Asociación Latinoamericana de Medicina Social

Actualizado 10:49 AM, 26 Jun 2017
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Antes que nada los intereses en juego

El grupo de trabajo liderado por el médico Damián Verzeñassi -quien llevara adelante los llamados campamentos sanitarios que revelaran el impacto sobre la salud del uso de agroquímicos - denunció ayer que "el decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, Ricardo Nidd, inició una persecución ideológica y académica" . Según denunció el propio médico lo hace "contra el equipo de docentes, graduados y alumnos que sostenemos las materias Salud Socioambiental y Práctica Final, reconocidos espacios que acompañan a pueblos y familias víctimas del modelo agropecuario dominante, con transgénicos y agroquímicos". Por si quedaban dudas, Verzeñassi ubicó detrás de esta campaña a "funcionarios provinciales y empresas del agronegocio". La semana pasada la oficina donde se archivan 96.800 historias clínicas de vecinos de 27 pueblos de la región fue clausurada con cadenas.

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Subterfugios del presupuesto de salud, impulso a los seguros privados

En un artículo anterior argumenté que el monto del financiamiento que corresponde a las instituciones de salud está fijado por ley tanto para el Seguro Popular como para el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (Issste). Por tanto, es ilegal recortarlo, pues el secretario de Hacienda no tiene facultades metaconstitucionales. Contrastan las declaraciones triunfalistas sobre los incrementos de la cobertura con el presupuesto recortado y con las continuas protestas de los trabajadores de salud y el descontento de los usuarios.

El análisis de los principales presupuestos del sector –el del IMSS, el Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (Fassa) y el del Seguro Popular (SP), incluido en el presupuesto de la Secretaría de Salud (Ssa)– revela algunas astucias para no violar directamente el marco legal. El IMSS tiene un decremento de su presupuesto respecto de 2016 si se ajusta por la inflación. Esto contrasta con las declaraciones de su director, diestro en relaciones públicas, sobre el incremento día con día del número de trabajadores afiliados. Es de suponer que el presupuesto está subestimado, o sea, que el IMSS "presta" al gobierno federal para que pueda cuadrar sus cuentas como se ha hecho en varias ocasiones. Su presupuesto no tiene un objetivo de afiliación para 2017 lo que impide hacer el cálculo del monto que debiera recibir.

Fassa es un fondo federal que se estableció con la descentralización de los servicios de salud a los estados y cubre principalmente el pago de las plazas federales de los servicios estatales de salud, pero no las generadas con dinero del SP. Los datos comparativos del Fassa demuestran algunos reacomodos con importancia para el recorte de los recursos del SP. Corrigiendo por la inflación esperada Fassa se incrementa en 3.3 por ciento respecto de 2016. Este incremento se distribuye entre "servicios de salud a la comunidad" y "protección social en salud". El primer rubro corresponde a las acciones de salud pública que los servicios estatales deben desarrollar para toda la población. Cayó en casi 20 por ciento entre 2015 y 2016 y aún con el incremento para 2017 está muy por debajo de su nivel de 2015.

El rubro "Protección social en salud" es en el que se acomoda una parte de las aportaciones a los estados del SP. Es así la manera de descontar a los estados parte de los recursos que la federación debería transferir por medio del presupuesto de la Ssa. Esta maniobra se llama "alineación de recursos" y se traduce en que prácticamente se anula la llamada "Aportación solidaria federal" que en la ley es la aportación federal más alta al SP. En consecuencia se puede legalmente disminuir la transferencia de la Ssa a los estados. Pero no es todo.

El SP tiene un guardadito en su Fideicomiso de Protección Social en Salud, particularmente en el Fondo de Gastos Catastróficos (FGC). Por ley, 11 por ciento de los recursos del SP deben depositarse en este fideicomiso, de los cuales 8 por ciento corresponde al FGC. Sin embargo, desde 2004 se han depositado entre 18 y 25 por ciento de los recursos del SP en el fideicomiso. Lo grave es que estos recursos no se han usado para este tipo de padecimientos o para construir infraestructura, sino que se han quedado guardados. Los datos muestran que el monto autorizado para el tratamiento de enfermedades de gasto catastrófico está muy por debajo de los montos depositados en el fideicomiso y los montos pagados son todavía más bajos. Como resultado el fideicomiso tenía, según la Cuenta Pública de 2015, una disponibilidad de 61 mil 592 millones de pesos. Con razón no parece particularmente preocupado el Comisionado del SP cuando habla de los recortes. Se da además el lujo de hacer espots tramposos sobre cirugías de corazón abierto respaldadas por el SP cuando ni siquiera se cubre el tratamiento de infartos de corazón en los mayores de 60 años.

Los usuarios y los trabajadores de salud sí están preocupados. Los primeros, porque no acceden a los servicios que requieren y los trabajadores porque sus condiciones de trabajo empeoran, les faltan medicamentos e insumos y muchos no tienen plazas regulares.

La falta de recursos en las instituciones públicas y los largos tiempos de espera para las intervenciones necesarias están dando un impulso a los seguros privados de salud. Ya los tienen los funcionarios de alto nivel del Ejecutivo, del poder judicial así como senadores y diputados lo que sangra los recursos fiscales. Los grandes sindicatos negocian seguros privados que las empresas al igual que los individuos pueden descontar en el pago de impuestos que es otro subsidio fiscal a los privados.

* Universidad Autónoma Metropolitana Xochimilco

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El tsunami provocado por el NO.

El reñido triunfo del NO en el plebiscito del pasado domingo para la refrendación popular de los acuerdos entre el gobierno y las Farc, constituye el mayor revolcón en la historia política reciente del país. Un verdadero tsunami político, cuyos significados e implicaciones tardaremos en comprender y asimilar, pero cuyas consecuencias tenemos que enfrentar de inmediato.

Más allá de las confrontaciones políticas entre el gobierno del presidente Santos y la oposición encabezada por el expresidente Uribe, el plebiscito evidenció las fuertes tensiones entre diferentes vivencias y sentimientos producidos por la larga guerra que hemos padecido. Entre las distintas escalas de valores y normas que deben fundamentar la vida en sociedad. Entre los diversos imaginarios sobre la paz posible y el modelo de sociedad que se quiere. Y, claro, entre cuáles son los puntos negociables y los no negociables en los posibles acuerdos con las organizaciones armadas. Es decir, el plebiscito nos obligó a mirarnos como país en nuestro propio espejo y a reconocer lo diversos que somos y los múltiples intereses, ideas y poderes que hacen parte de nuestra realidad nacional. Son entonces comprensibles tanto la enorme sorpresa por el triunfo del NO, como la perplejidad que ha producido internamente y en el escenario internacional.

El plebiscito no era legalmente necesario para la validez de los acuerdos entre el gobierno y las Farc. Pero el presidente lo eligió entre las diferentes modalidades de participación popular directa consideradas en la Constitución, y lo convocó para darles la mayor legitimidad posible. Era una opción válida, bien intencionada, pero muy arriesgada. Además, se programó sin el tiempo y la pedagogía proporcionales a su importancia estratégica y se ubicó inadecuadamente en la agenda. El acto de lanzamiento público de los acuerdos, por ejemplo, debió haber sido después y no antes de su refrendación popular.

Y viene entonces el interrogante sobre un tema de fondo: el carácter y los alcances de la participación popular directa en los asuntos de Estado y, para el caso, en la aprobación de los acuerdos con una organización armada. Dicha participación ¿es de forma o debe ser de fondo? ¿Es el postre o debe ser el plato fuerte de la negociación? El resultado plebiscitario de desaprobación es contundente al respecto: sin populismos, es el pueblo el que realmente decide. Para mí, que voté y volvería a votar SÍ y que acato el resultado adverso, esta es la lección principal y más valiosa. Ojalá no volvamos a olvidarla nunca.

Como la vida sigue y las luchas también, lo realmente importante ahora no es llorar sobre la leche derramada sino convertir en tareas las lecciones de este inesperado tsunami político. La inmediata es tratar de avanzar sobre lo ya logrado en los acuerdos con las Farc, aprovechando la voluntad de paz reafirmada por todos los actores. No se parte de cero ni se puede desperdiciar el trabajo juicioso de los negociadores. El avance debe implicar la inclusión real de nuevos actores, representativos de las varias vertientes del NO, del SÍ y de los casi 22 millones que se abstuvieron; la discusión serena de los argumentos de fondo de los distintos sectores, y la búsqueda conjunta de mecanismos de concertación y legitimación.
Sabiendo que no existe un acuerdo ideal, que cualquier acuerdo tiene costos y obliga a todos a ceder, el resultado del plebiscito – unánimemente a favor de la paz - da un mandato inequívoco e inaplazable de llegar pronto a acuerdos satisfactorios para todas las partes. Y no sólo con las Farc.
Ya es también claro para todos que el fin de la guerra es esencial, pero insuficiente para la construcción de la paz. Una vez logrados los acuerdos para el fin del conflicto armado, seguirá la tarea de construir una sociedad que haga posible la convivencia mediante la equidad, la tolerancia, la garantía de los derechos y la tramitación no violenta de las diferencias inevitables. Esa es la gran tarea pendiente, cuyas magnitud, complejidad y urgencia nos las acaba de evidenciar este tsunami, que debemos convertir en oportunidad histórica.

Saúl Franco.
Médico social.
Bogotá, 5 de octubre de 2016.

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La palabra perfecta: SÍ.

Por corta, compacta, positiva y creativa, SÍ es la palabra perfecta. Y la más bella que podemos pronunciar los seres humanos. No es posible encontrar una forma más breve, categórica e inequívoca de expresar en palabras un acuerdo, confirmar una decisión o comprometerse con algo.

Dos letras de nuestro abecedario, sólo dos, son suficientes para resumir y significar este vasto universo de ideas, intereses, tensiones e intenciones. Salvo en el lenguaje de nuestros indígenas embera, en el que SÍ tiene sólo una letra: Í, en la mayoría de las lenguas se necesitan más de dos para expresar esta síntesis constructiva. En inglés, francés y quechua se necesitan tres: YES, OUI y ARÍ, respectivamente.Y en náhuatl se necesita el doble de letras: QUEMAH.

Pero, a más de sintético, el SÍ es positivo y creativo. Es afirmación, común acuerdo, y representa un punto de partida, un puente entre la palabra y la acción.No es la carencia absoluta de dudas, pero sí la primacía de los argumentos a favor de algo. Y es el compromiso entusiasta de trabajar en adelante por aquello que se acepta, sea el amor o un trabajo, una causa o un contrato, una empresa o un camino.

El valor y la positividad del SÍ no es la negación de la belleza e importancia potenciales del NO. Se exaltan y valorizan recíprocamente. Son el cara y sello de nuestras decisiones diarias. En ciertas condiciones, el NO puede darnos dignidad, identidad, exigirnos compromisoy ser el principio de otra manera de hacer las cosas.Un NO a la intolerancia, nos hace más tolerantes. Un NO al maltratador puede empezar a romper la coraza del maltrato. Un NO a la guerra, puede hacernos más civilizados y abrirle las puertas a la convivencia.

En el plebiscito que someterá a prueba democrática si los colombianos/as respaldamos o no los acuerdos de paz logrados entre el Gobierno y las Farc, tras cuatro años de pacientes e inteligentes negociaciones, todo lo definiremos el próximo domingo con un SÍ o un NO. Ambos valiosos, ambos – es de esperarse – responsables y conscientes. Y aunque acataréla decisión que se tome en las urnas, como espero que lo hagamostodos, no tengo la menor duda de que en este caso la palabra correcta es también la palabra perfecta: SÍ. Y que en esta coyuntura finalmente no quedó espacio para la neutralidad.
Si lo que está en juego es el fin de una guerra degradada de más de medio siglo, en condiciones dignas para las víctimas y aceptables para ambas partes, lo correcto es votar SÍ. Si las dos alternativas son: o ensayar, con riesgos por supuesto, una convivencia civilizada, o persistir en una guerra sangrienta y sin orillas, mi voto es por el SÍ a la convivencia. Prefiero las incertidumbres de la paz a la certeza de la guerra. Si el dilema es pagar por una vez los costos moderados de la paz, o seguir pagando indefinidamente los altos costos de la guerra, con mi SÍ voy a rubricar mi decisión de pagar el módico precio de la paz y mi rechazo a seguir pagando por siempre los costos insostenibles de la guerra. Y si la cuestión se refiere a defender o no el Estado Social de Derecho, yo voto SÍ al Estado Social del Derecho a la paz, del derecho a la justicia sin impunidad ni venganzas, a la salud sin negocios y a la equidad sin privilegios.

En esta oportunidad excepcional que nos da la vida en sociedad en Colombia, resultaría imperdonable anteponer la mezquindad de las envidias y los pequeños cálculos personales o grupales, olas miopías político-electorales, a la grandeza y generosidad que nos está demandando nuestro propio futuro y el de quienes nos sucederán. Después de tanto dolor y tanto odio en esta guerra, viene muy bien el aire fresco y alegre del triunfo de la paz posible, que vamos a celebrary construir en clave de SÍ.

Saúl Franco,
Médico social.
Bogotá, 28 de septiembre de 2016.

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¿Hacia dónde va la salud en Bogotá?

Veo señales de alarma en los rumbos que van tomando la orientación de la salud y la organización de los servicios de salud en Bogotá con la actual administración. Y no es que todo lo anterior haya sido bueno o que haya que volver al pasado. Pero en salud, y en una ciudad como Bogotá, no se puede llegar arrasando lo existente, desconociendo los logros e imponiendo decisiones sin suficiente maduración.

Como capital de Colombia, Bogotá resume y refleja la realidad, la diversidad y la conflictividad nacionales. Resulta entonces comprensible que en la arena política se enfrenten aquí, a nivel de ciudad, los distintos intereses y las diversas visiones y propuestas sobre el tipo de país que se quiere construir.

En salud se vienen expresando con claridad esas diferencias en la ciudad. Durante 12 años, gobiernos progresistas o de izquierda -con aciertos y desaciertos - pusieron énfasis en el reconocimiento de la salud como derecho fundamental, en la acción frente a los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud, en la importancia de la participación ciudadana y el necesario equilibrio entre la prevención y la atención de las enfermedades.

Hubo logros importantes. El presupuesto de salud pública para la ciudad pasó de 33 mil millones de pesos en 2003 a 350 mil millones en 2016, multiplicándose casi por 11. La mortalidad materna cayó de 59 por cien mil nacidos vivos -pcmnv- en 2003 a 29 pcmnv en 2014. En el mismo período cayó también significativamente la mortalidad infantil evitable. Entre 2012 y 2015 el área de salud pública de la secretaría de salud llegó a tener 8.781 trabajadores, entre ellos 3.000 técnicos auxiliares de enfermería, 700 técnicos ambientales, 500 médicos, 400 psicólogos, 1.000 enfermeras y 300 técnicos en saneamiento, que integraban equipos multidisciplinarios con presencia en los sectores y hogares más pobres y apartados de la ciudad.

En enero del presente año empezó un gobierno de centro-derecha, con el lema de “recuperar la ciudad”. Con claridad en los hechos y ambigüedad en su discurso, el actual gobierno distrital ha ido mostrando que en salud prefiere dedicarse más a la atención individual de las enfermedades que a sus determinantes estructurales o a la salud pública. Que es mejor privatizar – abierta o veladamente – que fortalecer un Estado eficiente. Que aún en salud la racionalidad económica debe anteponerse a consideraciones humanitarias o epidemiológicas. Y que está bien la participación de la gente, pero formalmente y en instancias de decisión de poca trascendencia.

La actual administración ha ido desintegrando los equipos multidisciplinarios antes mencionados, despidiendo a casi todo su personal y desmontando el programa, denominado Territorios Saludables. Declaró una “emergencia sanitaria” cuyos resultados todavía no se traducen en la descongestión de las urgencias y el mejoramiento de los servicios. Logró que el Concejo distrital le aprobara, sin suficientes estudios previos, un Acuerdo para la reorganización del sector salud. Los 22 hospitales y 160 puntos de atención de la red pública, fueron fusionados en 4 redes de prestación de servicios, con los consiguientes recortes en personal y recursos. La polémica medida ya entró en vigencia, con muy poca preparación. Sus verdaderos propósitos y resultados están por verse.

Se crearon dos entidades más. Una Asesora de Gestión Administrativa y Técnica, de carácter mixto público/privado, que asumirá muchas de las funciones gerenciales de los hospitales públicos. Y el Instituto Distrital de Ciencia, Biotecnología e Innovación en Salud, con carácter también mixto, cuyos objetivos parecen deseables, pero cuyo montaje y desarrollo hay que observar con atención y cautela.
En asuntos de salud no podemos avanzar de bandazo en bandazo. Se requiere valorar mejor los logros obtenidos y debatir más las propuestas de cambio.

Y, sobre todo, anteponer el bienestar de la gente al de las finanzas, y el papel de un Estado garante de derechos, al favorecimiento del lucro privado.

Saúl Franco,
Médico social.
Bogotá, 21 de septiembre de 2016.

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El carrusel de nuestras violencias.

Es casi un lugar común afirmar que la violencia es un problema complejo y cambiante. La diversidad de sus formas, actores y víctimas; las constantes variaciones de su intensidad; sus múltiples causas, y la cantidad de teorías para explicarla, evidencian a diario su complejidad e historicidad.

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